医保局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知（2020年）

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅（局）： 为贯彻落实党的十九届四中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2020年《政府工作报告》要求，加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进门…

一、 总体要求

（一） 指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，坚持以… （二） 主要目标。2020年底前，总结京津冀、长三角、西南5省等先行试点地区可复制可推广的试点经验，依托国家医保局跨省异地就医管理子系统（以下简称国家异地就医管理系统）…

二、 基本原则

（一） 顶层设计，分类指导。在试点探索的基础上，统一全国门诊费用跨省直接结算试点政策和经办规程。结合医保平台标准化和信息化建设，完善国家异地就医管理系统，分类指导12个… （二） 循序渐进，远近结合。坚持先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病，结合各地信息平台建设实际情况和全国统一信息平台建设要求，优先联通就医地集中、参与意愿高的地区，成熟… （三） 有序就医，统一管理。坚持分级诊疗制度，引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构…

三、 试点范围及条件

（一） 省级人民政府高度重视和支持门诊费用跨省直接结算工作，医保部门和财政部门通力合作，跨省异地就医住院直接结算和清算工作开展较好。省级医疗保障行政部门有能力承担国家试… （二） 全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一，已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道，备案服务方便快捷。 （三） 能够按照国家试点任务和时间进度，高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造（接口标准另行下发）。

四、 试点内容

（一） 统一异地就医转出流程。按照全国统一的《门诊费用跨省直接结算经办规程（试行）》开展门诊费用跨省直接结算试点工作。已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算… （二） 规范异地就医结算流程和待遇政策。参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时… 跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、… （三） 门诊慢特病资格认定和医保管理服务。门诊慢特病费用跨省直接结算从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。国家医保… （四） 切实加强就医地监管。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同… （五） 强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨… （六） 打造便民高效的异地就医结算服务。有条件的试点地区可以结合门诊费用跨省直接结算试点工作，同步推进自助开通异地就医结算服务和凭医保电子凭证实现就医、购药等便捷服务，…

五、 工作要求

（一） 强化组织领导。各级医疗保障部门要高度重视门诊费用跨省直接结算试点工作，按要求统一管理、分级负责。地方各级财政部门要会同医疗保障部门，按规定及时划拨跨省异地就医预… （二） 稳妥有序扩大试点范围。京津冀、长三角、西南5省统一接入国家异地就医管理系统后，应根据本地实际，进一步扩大试点统筹地区和定点医药机构覆盖范围。10月10日前，其他… （三） 及时总结试点经验。试点省医疗保障局要及时掌握和跟踪试点实施和运行情况，针对存在的问题及时完善相关政策措施，按季度开展试点自评，并将自评报告报送国家医保局。国家医… （四） 做好宣传引导。试点地区要通过网络、报刊、电视、广播等新媒体和传统媒体广泛宣传相关工作措施和取得的成效，加强分级诊疗、有序就医的宣传力度，合理引导社会预期，增进参… 附件： 门诊费用跨省直接结算经办规程（试行） 附件

第一章 总则

第一条 为进一步满足基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊费用跨省直接结算需求，规范门诊费用跨省直接结算流程，制定本规程。 第二条 本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省（区、市）外定点医药机构的门诊就医、药店购药行为。鼓励有条件的地区将参保人在跨省异地就医定点药店购药的费用纳入直接结算范围… 第三条 本规程适用于参保人员跨省异地门诊费用直接结算经办管理服务工作。 第四条 门诊费用跨省直接结算工作实行统一管理、分级负责。国家医疗保障经办机构负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作。省级医疗保障经办机构负责完善省级异地就医结… 第五条 门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算，门诊费用预付金并入跨省异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。

第二章 范围对象

第六条 按规定参加基本医疗保险的下列人员中符合参保地规定的异地门诊就医及药店购药人员，可以申请办理门诊费用跨省直接结算。

第三章 备案管理

第七条 已办理跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，可同步开通跨省异地就医普通门诊直接结算服务，无需再重新办理备案，在备案的就医省或地市选择开通跨省异地就医直接结… 第八条 参保人员跨省异地门诊慢特病就医须向参保地经办机构办理异地就医备案手续。 第九条 其他情形的备案按照参保地异地就医管理政策办理。 第十条 跨省异地就医备案人员信息变更。 第十一条 参保地经办机构可为参保人提供自助异地就医备案服务，实时上传跨省异地就医参保人员备案信息至国家异地就医管理系统。

第四章 就医管理

第十二条 省级医疗保障经办机构应按照合理分布、分步纳入的原则，在省内异地定点医药机构范围内，选择确定跨省异地就医定点医药机构，并报国家医疗保障经办机构统一备案、统一公布。 第十三条 异地就医人员应在就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医药机构凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范… 第十四条 就医地经办机构应要求定点医药机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地参保患者提供与本地医保患者一样的诊疗和结算服务，实时上传就诊和结算信息。就医地经… 第十五条 门诊慢特病病种执行国家医疗保障局下发的统一病种名称和编码。

第五章 门诊费用结算

第十六条 门诊费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。 第十七条 参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定… 第十八条 参保人员门诊费用跨省直接结算时，根据定点医药机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医药机构按协议支付。 第十九条 门诊费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊费用确认医保基金支付金额的行为。国家异地就医管理系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算… 第二十条 就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医药机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医药机构。 第二十一条 就医地经办机构负责结算在本辖区发生的异地就医医疗费用。其中，同属省本级和省会城市的定点医药机构，其费用原则上由就医地省本级经办机构负责结算，省本级不具备经办条件…

第六章 门诊费用跨省清算

第二十二条 门诊费用跨省清算是指省级医疗保障经办机构之间、省级医疗保障经办机构与辖区内医疗保障经办机构之间确认有关门诊费用跨省直接结算的应收或应付额，据实划拨的过程。 第二十三条 门诊费用跨省清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。门诊费用跨省清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。各省级医疗保障经办机… 第二十四条 国家医疗保障经办机构于每月21日前，根据就医地经办机构与定点医药机构对账确认后的门诊费用，并入住院统一清算，生成《____省（区、市）跨省异地就医应付医疗费用清… 第二十五条 国家医疗保障经办机构于每月底前，确认跨省异地就医费用清算信息，并在国家异地就医管理系统发布。

第七章 稽核监督

第二十六条 异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。 第二十七条 就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按协议及相关规定执行，并逐级上报国家医疗保障经办机构。 第二十八条 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时上报国家医疗保障经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。 第二十九条 就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的门诊费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医药机构违背服务协议规定并处以违约金… 第三十条 国家医疗保障经办机构适时组织跨省异地就医联审互查，对就医地责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。 第三十一条 各级经办机构应加强异地就医费用稽核管理，建立异地就医结算运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。

第八章 附则

第三十二条 省级医疗保障经办机构对门诊费用跨省直接结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。 第三十三条 各地要做好门诊费用跨省直接结算相关的各环节系统改造工作。 第三十四条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。 第三十五条 各省级医疗保障经办机构可根据本规程，制定本地区异地就医直接结算实施细则。 第三十六条 本规程由国家医疗保障局负责解释。 第三十七条 本规程自印发之日起实施。 附件：1． ____省（区、市）跨省异地就医职工医保基金支付明细表（门诊） 2． ____省（区、市）跨省异地就医居民医保基金支付明细表（门诊） 3． ____省（区、市）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表（门诊） 4． ____省（区、市）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表（门诊）