保险公司城乡居民大病保险业务管理办法（2021年）

第一章 总则

第一条 为加强城乡居民大病保险（以下简称大病保险）业务管理，规范保险公司经营行为，维护参保群众合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制… 第二条 本办法所称大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

第二章 经营条件

第三条 保险公司总公司开展大病保险业务，应当符合下列条件： 第四条 保险公司省级机构（含计划单列市机构、总公司直管的机构）、地市级机构开展大病保险业务，应符合下列条件： 第五条 银保监会根据本办法，公布符合条件的保险公司总公司名单。 第六条 列入名单的保险公司可以按照本办法开展大病保险业务，并作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人。

第三章 投标管理

第七条 保险公司原则上应以总公司或总公司授权的地市级及以上分支机构作为投标人参加大病保险投标，且应具有在大病保险统筹地区提供便捷高效服务的能力。 第八条 对于未区分标段的同一大病保险招标项目或一个大病保险标段，同一保险集团公司参与投标的子公司仅限一家。 第九条 保险公司编制的投标文件应对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。 第十条 保险公司参与投标的大病保险项目，应有明确、合理的风险调节机制，并能够参与医疗费用审核。 第十一条 保险公司在参与投标时，须使用已向银保监会报备的大病保险专属条款，不得在投标文件、中标后签订的合作协议或者合同中出现与专属条款不符的内容。 第十二条 保险公司总公司对分支机构参加大病保险投标行为负有管理责任，保险公司分支机构的投标文件须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书。 第十三条 保险公司中标后，应与投保人签订大病保险合作协议及合同。大病保险合作协议的期限应当与统筹地区医疗保障部门招标文件一致，原则上不低于3年，大病保险合同内容可根据实际… 第十四条 保险公司应当按照投标各环节依次向银保监会派出机构报告相关情况，报告应及时、准确、真实、完整。

第四章 业务服务规范

第十五条 保险公司承办大病保险业务，应当按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。 第十六条 保险公司应本着便民、高效原则，通过以下服务场所做好大病保险服务工作： 第十七条 保险公司应根据协议要求和实际需要，配置大病保险服务队伍，每个大病保险项目应配备具有医学相关专业背景的专职工作人员。 第十八条 保险公司应建立以被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系，不断提高服务人员综合素质和业务能力。 第十九条 保险公司大病保险信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。 第二十条 保险公司应与政府有关部门加强沟通取得支持，推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医… 第二十一条 保险公司原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务。 第二十二条 对于无法实现“一站式”结算的赔案，保险公司应提供其他便捷的理赔申请途径并以适当方式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后及时做出核定；情形复杂的，应当… 第二十三条 保险公司应建立符合大病保险业务特点的理赔回访制度。对于“一站式”结算的案件，保险公司可在政府相关部门的指导下按需回访。对于非“一站式”结算的案件，保险公司应按案… 第二十四条 保险公司可通过服务场所、互联网、定点医疗机构等渠道协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作，向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、理赔流程及联系… 第二十五条 保险公司应在验证被保险人身份信息后，为其提供大病保险合同信息、调查信息、赔付状态及赔付金额等查询服务。经政府相关部门授权，保险公司也可提供本人的基本医保报销信息… 第二十六条 保险公司开展大病保险业务，可配合政府相关部门探索为被保险人提供健康档案、风险评估、健康管理等服务，努力提高被保险人的健康水平。 第二十七条 保险公司应在政府相关部门的支持下，通过智能审核系统、医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假… 第二十八条 保险公司应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。

第五章 财务管理

第二十九条 保险公司应遵循“权责发生制”原则，按保险企业会计制度，完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况。 第三十条 保险公司应按照“收支两条线”的管理要求，原则上应在总公司或省级分公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，当地政府另有要求的除外。应严格按照账户用途和类… 第三十一条 保险公司应按照收付费管理相关要求，对大病保险业务实行非现金给付，确保大病保险资金安全。 第三十二条 保险公司应当对大病保险合同进行风险测试，判断是否承担重大保险风险，在会计处理上确定属于保险合同还是受托管理合同。 第三十三条 大病保险经营管理费用按照费用属性分为专属费用和共同费用。 第三十四条 大病保险业务不得产生业务手续费、佣金、中标服务费、礼品费、业务招待费、与大病保险业务不直接相关的宣传费等，政府采购或指定代理机构所规定费用除外。保险公司不得给予… 第三十五条 保险公司应建立大病保险业务内部监督检查机制，每个会计年度对大病保险业务至少进行一次财务检查。

第六章 清算管理

第三十六条 保险公司应加强与投保人协商，及时开展大病保险项目清算工作。 第三十七条 原则上每个大病保险项目每年清算一次，以基本医保结算日期确定清算范围，并做好与基本医保结算的衔接。在清算时点前基本医保已结算的案件，都应纳入清算范围，基本医保未结… 第三十八条 保险公司可与投保人协商，按照大病保险合作期、协议期的累计保费收入、赔款支出、费用支出整体进行清算。 第三十九条 保险公司总公司、省级机构（含计划单列市机构、总公司直管的机构）和地市级机构应在每个大病保险项目清算结束后3个月内，分别向银保监会及其派出机构报告项目的清算情况。

第七章 风险调节

第四十条 大病保险合作协议及合同应按照收支平衡、保本微利原则，合理设计风险调节机制，并明确风险调节的启动条件与实现方式。 第四十一条 保险公司应当与政府相关部门协商认定大病保险政策性亏损的定义、范围和具体分摊比例，并在大病保险合作协议中予以载明。大病保险政策性亏损一般包括： 第四十二条 在大病保险业务每一保险期间结束后，保险公司应根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据合作协议与政府相关部门协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率… 第四十三条 根据清算结果，经双方确认存在超额结余的，应根据合同约定按照规范的财务处理方式将需要返还的超额结余资金返还基本医保基金账户。 第四十四条 保险公司与政府相关部门共同建立风险调节基金的，大病保险合作期满后，若风险调节基金结余为正，结余部分应按照协议约定的比例返还基本医保基金账户；若结余为负，应按照协…

第八章 市场退出管理

第四十五条 银保监会负责保险公司总公司退出大病保险业务的监督和管理。 第四十六条 保险公司有下列情形之一的，银保监会将其从大病保险名单中移除： 第四十七条 已中标大病保险项目但还未签订保险协议的保险公司，由于其上级机构出现第四十六条所列情形的，保险公司不得与招标方签订保险协议。 第四十八条 保险公司退出大病保险项目的，银保监会及其派出机构协助政府相关部门选择其他列入大病保险名单的保险公司予以代管。退出的保险公司应当遵循保护被保险人合法权益、平稳过渡… 第四十九条 大病保险合同双方协商解除保险合同不适用本办法。但保险公司应做好退出衔接工作，切实保护被保险人合法权益。 第五十条 保险公司与政府有关部门签订大病保险合同时，应将本办法规定的退出情形作为解除协议的适用条款，约定退出的具体流程，并在退出时遵照执行。 第五十一条 银保监会及其派出机构应当以书面通知形式作出要求保险公司退出大病保险项目的决定，同时函告与该保险公司签订大病保险协议的政府有关部门，并在官方网站上及时公布大病保险…

第九章 监督管理

第五十二条 银保监会及其派出机构应强化对大病保险业务的全流程监管，加强保险公司从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。结合实际通过多种方式，依法查处违法违规行为，… 第五十三条 保险公司在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保险责任，不得强制搭售其他商业保险产品。 第五十四条 保险公司应注重数据积累，提升费率测算和准备金评估的科学性。对于赔付率过高或过低的项目应及时向相关部门进行提示。 第五十五条 保险公司应按照银保监会及其派出机构的要求，完整、准确、及时上报大病保险业务相关数据、经营情况和档案文件。 第五十六条 保险公司应积极配合政府相关部门对大病保险业务的监督，并按政府相关部门要求向社会公布大病保险实际运行情况，接受社会监督。 第五十七条 保险公司应建立内部问责机制，对下述情况严肃问责，并追究相关机构和人员的责任： 第五十八条 保险公司因违反本办法规定被移除出大病保险名单的，3年内不再将其列入名单。 第五十九条 支持保险行业协会建立以投保人和被保险人满意度为核心的大病保险服务测评体系，测评体系应具备定性、定量两方面标准，涵盖基础管理、理赔质量和效率、信息查询等内容。

第十章 附则

第六十条 本办法所称保险公司不包含专业再保险公司及其分支机构。 第六十一条 本办法由银保监会负责解释。 第六十二条 本办法自发布之日起施行。《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法〉的通知》（保监发〔2013〕19号）和《中国保监会关于印发〈保险公司城乡…