反保险欺诈工作办法（2024年）

第一章 总则

第一条 为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进行业高质量发展，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共… 第二条 本办法所称保险欺诈（以下简称欺诈）是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损… 第三条 反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著… 第四条 保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。 第五条 保险机构和行业组织应按照职责分工统筹网络安全、数据安全与创新发展，依法履行安全保护义务，完善管理制度，加强网络安全和数据安全防护，保障必要的人员和资源投入，采取… 第六条 保险机构应将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点，不断提升保险服务质效，引导保险中介机构、第三方外包服务商、消费者等依法合规、诚实守信参与保险活动，营造…

第二章 反欺诈监督管理

第七条 金融监管总局及其派出机构依法对欺诈风险管理工作实施监管。 第八条 金融监管总局及其派出机构应建立反欺诈监管框架，健全反欺诈监管制度，加强对保险机构和行业组织反欺诈工作指导，推动与公安司法机关、相关行业主管部门及地方政府职能部门… 第九条 金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展以下工作： 第十条 金融监管总局及其派出机构定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，主要包括： 第十一条 金融监管总局及其派出机构通过监管评价、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续性监管。保险机构违反本办法规定，造成不良后果的，由金融监管总局及其… 第十二条 金融监管总局指导银保信公司、保险业协会、保险学会等行业组织深入开展行业合作，构建行业内外数据共享和欺诈风险信息互通机制，强化风险处置协作，联合开展打击欺诈的行业…

第三章 保险机构欺诈风险管理

第十三条 保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，… 第十四条 保险机构欺诈风险管理体系应包括以下基本要素： 第十五条 保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，并根据评价结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。 第十六条 保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层、欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门在欺诈风险管理中的作用、职责及… 第十七条 保险机构应合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到各… 第十八条 保险机构应建立欺诈风险识别机制，对关键业务单元面临的欺诈风险及风险发生的可能性和危害程度进行评估，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，… 第十九条 保险机构应建立欺诈风险管理信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，做好业务要素数据内部标准与行业标准衔接，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。 第二十条 保险机构应将反欺诈宣传教育纳入消费者日常教育与集中教育活动，建立多元化反欺诈宣传教育渠道，通过官方网站、移动互联网应用程序、营业场所等开展反欺诈宣传，提高消费者… 第二十一条 保险机构发现欺诈线索可能涉及其他保险机构的，应报请银保信公司或地方保险行业协会和反欺诈组织对欺诈线索进行核查与串并。 第二十二条 保险机构开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、重点新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺… 第二十三条 保险机构收到投保人、被保险人或者受益人的理赔或者给付保险金的请求后，应依照法律法规和合同约定及时作出处理，没有确凿证据或线索的，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无…

第四章 反欺诈行业协作

第二十四条 保险业协会应在金融监管总局指导下发挥行业自律和协调推动作用，承担以下职责： 第二十五条 银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施，对行业欺诈风险进行监… 第二十六条 地方保险行业协会和反欺诈组织应在金融监管总局派出机构指导下，秉承“服务、沟通、协调、自律”的工作方针，承担以下职责： 第二十七条 银保信公司、地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构等应严格遵守个人信息保护法律法规，加强个人信息全生命周期管理，建立信息收集、存储、使用、加工、传输、提供、删除… 第二十八条 银保信公司、地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构等应定期就反欺诈信息系统建设、欺诈指标和监测模型设计、欺诈案件调查、典型案例分享等方面开展交流和合作。

第五章 反欺诈各方协同

第二十九条 金融监管总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、… 第三十条 金融监管总局及其派出机构发现欺诈违法事实涉嫌犯罪的，应根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的相关规定，及时将案件线索移送公安机关，并将案件移送书抄送同级人民检察院。… 第三十一条 金融监管总局及其派出机构应建立健全与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。 第三十二条 金融监管总局及其派出机构应加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协… 第三十三条 金融监管总局及其派出机构应加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、信息查询通报、交流互…

第六章 附则

第三十四条 本办法所称保险机构，是指经金融监管总局及其派出机构批准设立的保险公司、相互保险组织及其分支机构。保险集团（控股）公司、再保险公司、保险专业中介机构和其他具有反欺… 第三十五条 保险机构欺诈风险管理体系有效性评价方法和指标另行规定。 第三十六条 本办法由金融监管总局负责解释、修订。 第三十七条 本办法自2024年8月1日起施行，《中国保监会关于印发〈反保险欺诈指引〉的通知》（保监发〔2018〕24号）同时废止。