非银行金融机构行政许可事项申请材料目录及格式要求（2023年） Detailed materials needed to get approval for appointed chief representative include： ——power of attorney to the chief representative signed by the chairman or CEO of the Applicant. ——resume of appointed chief representative. — — copy of identification certificate of appointed chief representative. ——certified copy of diploma. ——certification of no unfavorable record.附件 3非银行金融机构董事、高级管理人员任职资格申请表姓 名

Detailed materials needed to get approval for appointed chief representative include： ——power of attorney to the chief representative signed by the chairman or CEO of the Applicant. ——resume of appointed chief representative. — — copy of identification certificate of appointed chief representative. ——certified copy of diploma. ——certification of no unfavorable record.附件 3非银行金融机构董事、高级管理人员任职资格申请表姓 名

（中国公民按身份证，外国公民按护照填写）

性别出生日期国籍 民族身份证号码 政治面貌贴照片处护照（含港澳台通行证）

号码是否拥有外国永久居留权（如是须填写具体国家或地出生地 区）

从事金融工作时间从事相关经济工作时间最高学历及学位毕 业 院校 及 专业专 业 技术职称/资格现任职机构及职务（包括兼职）

拟免职务拟任职机构及职务主要经验、技能、专业特长主要工作、研究成果学习及培训简历工作简历奖惩记录家庭主要成员及重要社会关系关系 姓名 年龄 任职机构及职务是否移居国外或拥有外国永久居留权本人已阅知了任职资格条件的有关规定，如实填写了任职资格申请表中的上述信息，并郑重声明：本人不存在不符合《非银行金融机构行政许可事项实施办法》规定的任职资格条件的任何情形。同时，本人承诺：核准任职资格后将诚信、尽责履职，遵守监管规定，服从金融监管总局的监管。

签名：

日期（ 年/ 月/ 日）

拟任人家庭住址及联系电话申请机构联系人及联系电话国家金融监督管理总局制填表说明：