公安国家赔偿法律文书（式样）（2014年） 2、

2、 （判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号）

年 月 日

（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。