公安国家赔偿法律文书（式样）（2014年） 30、

30、 国家赔偿金支付申请书（式样十五）是赔偿义务机关收到赔偿请求人的支付赔偿金申请后，依照预算管理权限向财政部门申请支付赔偿金的文书。

“附：1”后面空白处填写赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书。

“附：2”后面空白处填写作出赔偿决定的文书名称及编号。

式样一

（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

国家赔偿案件审批表

编号：

赔偿请求人 姓名 性别 出生日期 电话

身份证号码 住所

法定代理人 电话

法人或其他组织 地址

法定代表人或主要负责人 电话

委托代理人 单位 电话

收到申请时间

赔偿请求及理由

认定事实和证据

承办意见

审核意见

审批意见

一式两份，一份附卷，一份存根。

式样二

（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

国家赔偿刑事赔偿复议口头申请笔录

时间：____年_____月_____日地点：________

记录人及单位：_________

赔偿请求人：（姓名）________性别：________出生日期：________

身份证号码：_________电话：________

住所：_________邮编：

赔偿义务机关：（赔偿义务机关名称）

地址：__________________

法定代表人/主要负责人：（姓名）________职务：________

具体请求：_____________________________________________

事实根据和理由：_________________________________________________________________________________

以上记录经本人核对，与口述一致。

赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）

年 月 日

式样三

（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

国家赔偿刑事赔偿复议申请接收凭证

×公赔/公赔复收字[]号

____年_____月_____日，本机关收到（赔偿请求人姓名/名称）递交的（国家赔偿/刑事赔偿复议）申请材料。