公安国家赔偿法律文书（式样）（2014年） 28、

28、 刑事赔偿复议申请调解协议书（式样十三）是在复议机关的主持下，经调解，赔偿请求人和赔偿义务机关就赔偿请求针对事项达成一致意见使用的文书。

“请求”后面空白处填写赔偿请求人请求复议的具体要求。

“经审理查明”后面空白处填写复议机关对赔偿义务机关就赔偿请求作出处理决定，以及赔偿请求针对事项所查明的事实。

“上述事实有下列证据证明”后面空白处填写赔偿请求人和赔偿义务机关提供的证据材料。

“达成如下协议”后面空白处填写协议的具体内容。