人民调解工作若干规定（2002年） 第三十五条

第三十五条 调解协议应当载明下列事项：

双方当事人基本情况；

纠纷简要事实、争议事项及双方责任；

双方当事人的权利和义务；

履行协议的方式、地点、期限；

当事人签名，调解主持人签名，人民调解委员会印章。

调解协议由纠纷当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。