民事简易程序诉讼文书样式（试行）（2003年） 样式之八

样式之八

___人民法院

调解协议

时间：___年___月___日___时

地点：_____

审判员：_____

书记员：_____

原告：_____

被告：_____

第三人：_____

本院于___年___月___日立案受理了原告诉被告___一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

……（协议的内容）

……（诉讼费用的负担）

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

原告：（签名或捺印）

被告：（签名或捺印）

第三人：（签名或捺印）

审判员：（签字）

书记员：（签字）

___年___月___日