国家金融监督管理总局关于推动健康保险高质量发展的指导意见（2025年）

各金融监管局，银保信公司、保险业协会、精算师协会，各保险公司： 为贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》精神，进一步强监管防风险，以健康保险高质量发展服务健康中国战略，现提出以下意见。

一、 总体要求

二、 深化健康保险改革

（一） 积极发展商业医疗保险。构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率… （二） 加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。全面开展人寿保险责任与护理支付责任… （三） 稳步发展疾病保险。结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好… （四） 推动健康保险与健康管理融合发展。构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保… （五） 促进健康产业协同发展。加强保险公司健康服务网络建设，推进大健康产业协同发展。促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展。支持与药械… （六） 规范各类经办承办服务。支持保险公司做好大病保险服务保障，提升各类经办业务运行效率。持续为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务。规范委托管理合同，充分发挥保…

三、 增强可持续发展能力

（七） 加强专业能力建设。强化保险公司主体责任和总精算师管理责任，建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制，完善精算参数动态调整规则。完善再保险机制运用。加强健康保险专… （八） 提升数智化应用水平。加快推进健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力。加强数据积累，规范应用人工智能、大数据等科技手段，改善经营管理，优化承保理赔流程，提升产… （九） 增强健康保险公司核心竞争力。探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，深耕健康管理，促进医养康养相结合。支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保…

四、 加强健康保险监管

（十） 强化监管引领。健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化健康保险独立核算财务规则。强化健康保险产品监管，督促保险公司依法合规设计产品，公平合理确定费率。优化健康保… （十一） 规范市场秩序。加强监管上下联动，推进政策制度有效实施。引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系。督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度。深… （十二） 查处违法违规行为。加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效…

五、 优化健康保险发展环境

（十三） 建立健全行业规范体系。充分发挥保险行业组织作用，制定健康保险示范条款，明确保障范围和免责事项，积极推进条款标准化、通俗化、简单化。逐步建立保险行业适用的失能等级… （十四） 促进多方协同合作。监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能。强化央地协同，与地方政府部门共同研究支持区域性、特色化产品发展。用足… （十五） 加强健康保险知识普及。保险行业组织、保险公司通过多种形式开展健康保险宣传教育活动，提高人民群众对健康保险的认知度和接受度，提升人民群众自我健康管理能力。保险行业… 国家金融监督管理总局