公安国家赔偿法律文书（式样）（2014年） 17、

17、 国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录（式样二）是对赔偿请求人书写申请书确有困难的，赔偿义务机关通过本文书记录其口头申请内容。

“时间”填写制作该笔录的时间。

“地点”填写制作该笔录的地点。

“记录人及单位”填写制作笔录的民警姓名和所属单位。

“具体请求”和“事实根据和理由”应当根据赔偿请求人的口述如实填写。

笔录制作完成后，赔偿请求人应当核对或者由记录人向赔偿请求人宣读，经确认无误后，由赔偿请求人签署核对意见；赔偿请求人不会书写的，由其盖章或者捺指印。