人民法院国家司法救助文书样式（试行）（2019年）

人民法院国家司法救助文书样式（试行）1

一、 基本条件与受案法院

（一） 人民法院在审判、执行、涉诉信访工作中，对权利受到侵害、生活面临急迫困难的当事人等相关人员，符合前述《意见》规定情形的，可以采取一次性辅助救济措施。 （二） 人民法院的国家司法救助案件，由正在处理原审判、执行案件或者涉诉信访问题（以下简称原案件）的法院负责立案办理，必要时可以由上下级法院联动救助。联动救助的案件，由上…

二、 是否救助的若干情形

（一） 原案件相关人员因生活面临急迫困难提出国家司法救助申请，符合下列情形之一的，应当予以救助： 1． 刑事案件被害人受到犯罪侵害，造成重伤或者严重残疾，因加害人死亡或者没有赔偿能力，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的； 2． 刑事案件被害人受到犯罪侵害危及生命，急需救治，无力承担医疗救治费用的； 3． 刑事案件被害人受到犯罪侵害而死亡，因加害人死亡或者没有赔偿能力，依靠被害人收入为主要生活来源的近亲属无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的； 4． 刑事案件被害人受到犯罪侵害，致使其财产遭受重大损失，因加害人死亡或者没有赔偿能力，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的； 5． 举报人、证人、鉴定人因举报、作证、鉴定受到打击报复，致使其人身受到伤害或财产受到重大损失，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的； 6． 追索赡养费、扶养费、抚育费等，因被执行人没有履行能力，申请执行人陷入生活困难的； 7． 因道路交通事故等民事侵权行为造成人身伤害，无法通过诉讼获得赔偿，受害人陷入生活困难的； 8． 人民法院根据实际情况，认为需要救助的其他人员。 涉诉信访人，其诉求具有一定合理性，但通过法律途径难以解决，且生活困难，愿意接受国家司法救助后息诉息访的，可以参照本意见予以救助。 （二） 原案件相关人员具有以下情形之一的，一般不予救助： 1． 对案件发生有重大过错的； 2． 无正当理由，拒绝配合查明案件事实的； 3． 故意作虚伪陈述或者伪造证据，妨害诉讼的； 4． 在审判、执行中主动放弃民事赔偿请求或者拒绝侵权责任人及其近亲属赔偿的； 5． 生活困难非案件原因所导致的； 6． 已经通过社会救助措施，得到合理补偿、救助的； 7． 法人、其他组织提出的救助申请； 8． 不应给予救助的其他情形。

三、 申请方式与应交材料

（一） 人民法院在处理原案件过程中经审查认为相关人员基本符合救助条件的，应当告知其提出救助申请，并按照本申请须知和申请登记表的指引进行立案准备工作。 原案件相关人员不经告知直接提出救助申请的，应当在人民法院审查确认其基本符合救助条件之后，再行按照本申请须知和申请登记表的指引进行立案准备工作。 （二） 救助申请人提出国家司法救助申请，应当填写制式的申请登记表或者另行提交救助申请书，并提供相关材料，主要包括：原案件法律文书；申请人身份证明材料；代理人身份证明材料… （三） 救助申请人生活困难证明，主要是指救助申请人户籍所在地或经常居住地的村（居）民委员会或者所在单位出具的有关救助申请人的家庭人口、劳动能力、就业状况、家庭收入等情况…

四、 救助金的确定基准与先行救助制度

（一） 最高人民法院决定救助的案件，救助金以原案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资为基准确定。其他各级人民法院决定救助的案件，救助金以本省、自治区、… （二） 救助申请人有初步证据证明其生活困难特别急迫的，可以通过原案件承办部门申请先行救助。人民法院将视情况进行快捷审批。先行救助的金额，一般不超过省、自治区、直辖市上一…

五、 相关义务与法律责任

（一） 救助申请人获得救助后，人民法院从被执行人处执行到赔偿款或者其他应当给付的执行款的，应当将已发放的救助金从执行款中扣除。 （二） 救助申请人通过提供虚假材料等手段骗取救助金的，人民法院应当予以追回；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。 （三） 涉诉信访救助申请人领取救助金后，违背息诉息访承诺的，人民法院应当将救助金予以追回。 以上内容我已□阅读/□听读完毕，并充分理解其含义。我将严格遵守《意见》规定，规范填写《人民法院国家司法救助申请登记表》，认真准备相关证明材料，依法、理性提出救助… 1． 本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二条制作，供人民法院向基本符合救… 2． “实际损失（损害后果）证明”是指因人身权或财产权被侵害而遭受的损失，包括但不限于医疗诊断结论、司法鉴定意见、费用单据、死亡证明等。 3． 救助申请人签字确认的须知应附卷。

1． 本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条、第九条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二条、第三条、第六条、第… 2． 本登记表已整合涵盖了《国家司法救助申请书》的必备要素，并有一定指引作用，故救助申请人在按提示填完相关内容、准备好相关证明材料并签名、捺印后向法院提交即等同于书面… 3． 申请人未填表，但另行提交《国家司法救助申请书》及相关材料的，登记法院工作人员应指导申请人将相关内容（可做必要概括）誊录至表格。 4． 依照《最高人民法院关于人民法院案号的若干规定》，立案部门编立的案号即“（××××）……司救×……号”中下划线部分具体为司救刑、司救民、司救行、司救赔、司救执、司… 5． 本登记表应附卷。 人民法院国家司法救助文书样式（试行）3

一、 本案由本院司法救助委员会办公室负责审查处理。该办联系人：……，联系电话：……，联系地址：……。

二、 本案审查期间，你应积极配合本院司法救助委员会办公室的各项工作；否则视为放弃申请，本院将作结案处理。

1． 本样式根据《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第八条制作，供人民法院立案后以书面方式通知救助申请人用。 2． 决定采用书面方式通知的，应将本通知书送达救助申请人；通知书签发稿及送达回证应附卷。 人民法院国家司法救助文书样式（试行）4 1． 本样式根据《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第十条制作，供人民法院通知救助申请人参加听证用。 2． 听证会的内容和形式，可以参照自赔案件有关听证的规定进行。 3． 本通知书应送达救助申请人；通知书签发稿及送达回证应附卷。 人民法院国家司法救助文书样式（试行）5

一、 申请人的基本情况

二、 案件的由来

三、 申请事由

四、 经审查认定的事实和证据

（一） 原案件情况 （二） 救助申请人生活困难等情况 （三） 认定上述事实的证据

五、 需要说明的其他情况

（一） 原案件承办部门的初审意见 （二） ……

六、 处理意见及理由

1． 本样式根据《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第九条制作，供人民法院审查司法救助案件用。 2． 人民法院办理国家司法救助案件，均应当撰写审查报告并附卷。 人民法院国家司法救助文书样式（试行）6 1． 本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十二条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第十五条制作，供人民法院作出是否… 2． 本决定书应送达救助申请人；决定书签发稿及送达回证应附卷。 3． 决定中止办理或终结办理的，可以参照本样式，但文书标题中的“国家司法救助决定书”相应修改为“决定书”，其他内容亦应做相应调整。 人民法院国家司法救助文书样式（试行）7 1． 本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十四条、第二十条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二十一条制作，供人民… 2． 本表中备注栏，可附关于司法救助承诺等事项。 3． 本表至少一式两份，其中至少一份连同救助决定书一并报送有关部门备案，其余存档、附卷。