建设项目环境影响登记表备案管理办法（2016年） 附

附 建设项目环境影响登记表 填报日期： 项目名称 建设地点 占地（建筑、营业）面积（m2） 建设单位 法定代表人或者主要负责人 联系人 联系电话 项目投资（万元） 环保投资（万元） 拟投入生产运营日期 项目性质 ☐新建☐改建☐扩建 备案依据 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第XX类XX项中XX。 建设内容及规模 ☐工业生产类项目☐生态影响类项目☐餐饮类项目☐畜禽养殖类项目☐核工业类项目（核设施的非放射性和非安全重要建设项目）☐核技术利用类项目☐电磁辐射类项目 主要环境影响 ☐废气 ☐废水： ☐生活污水 ☐生产废水 ☐固废 ☐噪声 ☐生态影响 ☐辐射环境影响 采取的环保措施及排放去向 ☐无环保措施： ____直接通过____排放至____。 ☐有环保措施： ☐____采取____措施后通过___排放至____。 ☐其他措施：______。 承诺：XX（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承担全部责任。 法定代表人或者主要负责人签字： 备案回执 该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：XXXXXX。

填 表 说 明

填表人应当仔细阅读《建设项目环境影响登记表备案管理办法》，知晓相关的权利和义务。

建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。

建设单位自觉接受环境保护主管部门或者其他负有环境保护监督管理职责的部门的日常监督管理。